MICOSIS SUPERFICIALES.
LAS DERMATOFITOSIS
Son micosis superficiales producidas por hongos de los géneros Trichophyton,
Microsporum y Epidermophyton. Hay aproximadamente unas 40 especies de
dermatofitos. El género Epidermophyton solo una especie es importante: el
Epidermophyton floccosum.
Los dermatofitos son hongos queratinofilos, esto
es parasitan los tejidos con queratina: capa cornea, pelo uñas.
Los
dermatofitos se pueden clasificar, de acuerdo a su lugar de prodencia en: Antropofílicos (aquellos que viven en el hombre y se transmite la
enfermedad de una persona a otra), zoofílicos (viven en los
animales y con frecuencia pueden infectar al hombre) y geofílicos (viven en la tierra y ocasionalmente infectan al
hombre).
| Antropofílicos |
Zoofílicos |
Geofílicos |
| E. Floccosum |
M. canis |
M. gypseum |
| M. audouinni |
M. equinum |
M.fulvum |
| T. concentricum |
M gallinae |
M. nanum |
| T. rubrum |
M.verrucosum |
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| T. schoenleinii |
T. equinum |
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| T. tonsurans |
T. mentagrophytes var mentagrophytes |
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| T. mentagrophytes var. interdigitalis et var nodularie |
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La clasificación clínica de los dermatofitos es de acuerdo a su topografía,
de esta forma se pueden clasifica en:
Tiña de la cabeza
Tiña del cuerpo
Tiña de la ingle
Tiña de los
pies
Tiña de las uñas
Tiña de la cabeza (Tinea capitis)
 
Afecta
principalmente a los niños en la edad de los 3 años a los 12 años.
Es raro
en adultos. Parece ser que al llegar a la pubertad, las condiciones en la piel
cambian lo que hace muy difícil que estos hongos puedan crecer. Una teoría es
que las glándulas sebáceas producen algún metabolito que disminuye el
crecimiento del hongo o que la calidad de la grasa es diferente y no facilita el
crecimiento del hongo.
La topografía es el cuero cabelludo.
Se
caracteriza por presentar placas pseudoalopécicas, esto es con cabellos muy
cortos y escamas. Las placas son circulares y pueden ser únicas (causadas
generalmente por hongos del género Trichophyton) o múltiples (causadas por
Microsporum sp.). El Epidermophyton floccosum, no afecta el cuero cabelludo. Los
cabellos, son cortos y frágiles, en ocasiones se observan como puntitos negros
(mancha de pólvora). La dermatosis es pruriginosa.
Con el examen directo con KOH (hidroxido de potasio al 20%) se puede
clasificar a las tiñas en:
a) Ectothrix: si las hifas se encuentran por
afuera, en la superficie de la corteza del cabello.
b) Ecto-endothrix: si
las hifas se encuentran dentro de la corteza y por afuera de esta.
Diagnósticos diferenciales:
Alopecia areata
Dermatitis seborreica
Psoriasis
Lupus eritematoso discoide.
Kerion de Celso
En ciertas ocasiones estos hongos pueden provocar una reacción inflamatoria
intensa y se produce en el lugar de la infección: inflamación, eritema intenso,
calor local, dolor, abscesos y pústulas. Toda esta reacción es producida por el
mismo hongo y no por infecciones bacterianas secundarias.
Tratamiento:
El tratamiento para la tiña de la cabeza es el siguiente:
Griseofulvina 10 mg/kg/día
Ketoconazol 5 mg/kg/día
Terbinafina 2.5
mg/kg/día.
El tratamiento se debe de llevar hasta que haya curación clínica
de las lesiones y duplicar este tiempo.
Tanto la griseofulvina como el
ketoconazol hay que darlo con la comida. La griseofulvina se absorbe mejor con
la comida grasa.
Los tratamientos tópicos por si solos no son suficientes
para tratar el hongo
El tratamiento para el kerion de celso es igual que el anterior, también se
puede agregar prednisona 1 mg/kg/día por una semana.
Tiña del cuerpo (tinea corporis, tinea
circinata. Conocida en inglés como ringworm)
La topografía es
la piel lampiña exceptuando palmas, plantas, ingles. También se considera tiña
del cuerpo si la topografía es
la cara y dorso de manos y pies.
La tiña
del cuerpo se caracteriza por presentar placas circulares que pueden ser únicas
o múltiples. Inician de 1cm de diámetro y van aumentando de tamaño, conforme van
creciendo, las placas, en la periferia, presentan un borde elevado sobre la
superficie de la piel el cual tiene mas eritema, más escamas y pueden haber
vesículas. Este borde se denomina: borde activo.
Si no recibe tratamiento, las placas circulares van creciendo hasta llegar a
formar grandes placas de bordes circinados o policíclicos, siempre manteniendo
el borde activo.
Usualmente si la placa es única el agente etiológico es un Trichophyton y si
son múltiples es un Microsporum.
Las placas de tiña casi siempre se
acompañan de prurito, el prurito puede ser de leve a moderado, en ocasiones
puede estar ausente.
Es necesario hacer énfasis en que la morfología de la tiña es siempre así:
placas circulares con borde activo con eritema y escamas. Solo hay dos
circunstancias en que la tiña del cuerpo no presenta esta morfología.
Una es
cuando el paciente ya se ha medicado con tratamientos antimicóticos y la segunda
es cuando el paciente se ha medicado con esteroides, en este último caso el
cuadro clínico recibe el nombre de tiña incógnita.
Observense en las
siguientes imagenes la morfología de la tiña del cuerpo:
Cuando la tiña es producida por el género
microsporum, usualmente son varias las placas que se producen, notesé que
siempre mantienen este borde activo.
 
Cuando es una sola placa, usualmente es el género
Trichophyton
Cuando la tiña es extensa, se pueden tomar formas
policíclicas, pero siempre conservan el borde activo.
 
Diagnósticos diferenciales:
Eritema centrífugo
Granuloma anular
Lepra dimorfa
Tratamiento
En casos localizados las crema con imidazoles funcionan muy
bien, aplicandolas una o dos veces al día. Entre estas cremas tenemos: El
ketoconazol, el bifonazol, el iconazol. El tratamiento se da hasta que haya
cura clínica y esto usualmente toma de dos a cuatro semanas.
En casos muy extensos se puede ocupar medicamentos sistémicos como la
griseofulvina 500 mg/d, el ketoconazol 200 mg/d, el itraconazol 100mg/d o la
tebinafina 250 mg/d.
Tiña de la Ingle
Casi siempre la tiña de la ingle se debe a una tiña de los pies de larga
evolución. Por lo tanto, ante un paciente con tiña de la ingle siempre hay que
examinar los pies.
La morfología son placas semicirculares siempre con borde
activo. En ocasiones estas placas se pueden continuar en la zona del
hipogastrio o pubiana.
 
Diagnóstico diferenciales:
Eritrasma
Candidiasis inguinal
Tratamiento: Cremas con imidazoles es el tratamiento ideal, al igual que en
la tiña del cuerpo.
Tiña de los Pies
Parece haber cierta predisposición hereditaria a la infección de los pies por
dermatofitos.
Algunos sugieren que esta predisposición se transmite de forma
autosómica dominante.
Hay varias presentaciones clínicas de la tiña de los
pies entre estas tenemos:
Tiña en mocasín o queratósica
Tiña vesiculosa
Tiña interdigital
La tiña en mocasín (conocida también como pie de atleta)
Se presenta en
la planta de los pies y en los bordes como escamas finas blanquecinas.
En
ocasiones en los bordes hay leve eritema. Usualmente se acompaña de prurito,
pero no siempre es así. En ocasiones puede presentar bastante queratosis
recibiendo la denominación de Tiña queratósica.
 
Tiña vesiculosa.
Afecta la planta de los pies y puede afectar los bordes
de los pies. Las lesiones predominantes son pequeñas vesículas, pueden haber
costras y escamas.
En la mayoría de los casos hay bastante prurito. Se da en
pacientes que presentan una buena respuesta inmunológica a la infección por
tiñas.
Tiña interdigital
Afecta la región interdigital, hay escamas, puede haber
maceración, en ocasiones puede afectar incluso el dorso de los dedos. El último
espacio interdigital es usualmente afectado.
Es importante hacer notar que la anterior división de la tiña del pie es con
fines didácticos, en la realidad pueden haber mezclarse unos tipos con otros, de
esta forma podemos tener una tiña vesiculosa con una tiña interdigital.
Diagnósticos diferenciales:
Dishidrosis
Dermatitis por contacto
Queratodermia plantar (hereditaria)
Dermatitis Plantar Juvenil
Tratamiento
Se pueden utilizar cremas con imidazoles, solo que el tiempo
de aplicación es prolongado a unas 6 u 8 semanas. En muchos pacientes la
terbinafina es más eficaz y el tiempo se reduce drásticamente a 2 o 3 semanas
de tratamiento.
En tiñas muy queratósicas se puede ocupar una fórmula de
Whitfield modificada como la siguiente:
Acido salicílico al 3% y Acido
benzoico al 6% en cold cream # 100gr. Uso externo.
Aplicar dos veces al
día en las zonas afectadas.
El ácido salicílico es un queratolítico y el
ácido benzoico además de ser queratolítico tiene propiedades antimicóticas.
Tiña de las Uñas (tinea unguium)
La afección de la uñas por dermatofitos usualmente se da por extensión de una
tiña de los pies crónica. Un trauma en las uñas también puede predisponer a
que se infecten por dermatofitos.
En la mayoría de los casos la afección de
la lámina ungueal comienza en su extremo distal y va avanzando hacia su extremo
proximal, esto se conoce como onicomicosis distal.
Las
uñas de los pies que con mayor frecuencia se afectan son la uña del primer y
quinto dedo.
La uña se vuelve gruesa de aspecto leñoso, cambia su coloración
a amarillo, gris, pierde su brillantes, se vuelve frágil y se puede despegar del
lecho ungueal (onicolisis). Estas características se aprecian en las siguientes
fotografías.
 
Hay otra presentación clínica menos frecuente que se denomina onicomicosis blanca superficial. En estos casos lo que se observa
son manchas blanquecinas de forma irregular en la lámina ungueal.
En casos muy raros la afección de la uña puede iniciarse en el extremo
proximal y esto se denomina onicomicosis proximal
subungueal
Tratamiento:
Cuando son pocas las uñas afectadas y si
no está afectada toda la lámina ungueal, se puede ocupar tratamiento tópico.
El tratamiento tópico consiste en lacas para uñas que se aplican todos los
días, entre los preparados comerciales tenemos:
Loprox laca ungueal
Trosyd solución para uñas (Tioconazol)
Loceryl laca para uñas
(amorolfina)
Otra forma de tratamiento consiste en destruir la uña con un queratolítico
como urea al 40% o ácido salicílico al 40% usándolos de forma oclusiva y al
destruir la uña se ocupa algún preparado imidazólico.
El tratamiento tópico tiene una éxito terapéutico de un 60% a un 70%.
El tratamiento sistémico se ocupa cuando son muchas las uñas afectadas o
cuando está tomada toda la lámina ungueal. Hay varios tratamientos. Entre los
más usados tenemos:
Griseofulvina 500 mg 1 tab/día hasta que las uñas estén
sanas.
Ketoconazol 200 mg. 1 tab/día hasta que las uñas estén sanas.
Itraconazol 100 mg. 1 tab/día hasta que las uñas estén sanas
Itraconazol en pulsos: 2 tabletas juntas cada día por una semana al mes
hasta que las uñas estén sanas.
Terbinafina 250mg. 1 tableta cada día por
3 meses
Fluconazol 150mg 1 tableta cada semana hasta que las uñas estén
sanas.
Exámenes de laboratorio y gabinete para
dermatofitos.
Ante la sospecha de una tiña se pueden mandar varios exámenes.
Se puede
mandar un examen directo, el cual consiste, dependiendo de la zona afectada, en
tomar escamas, pedazos de uñas o cortar el cabello, ponerlos sobre un
portaobjeto, agregarles unas gotas de Hidroxido de Potasio al 20%, esperar unos
minutos y verlo al microscopio buscando las hifas. El hidroxido de potasio
disuelve la keratina y las hifas se pueden visulizar mejor.
La muestra
también se puede cultivar en medio de Sabouraud, el hongo tarde en crecer de 14
a 28 días. Una vez que el hongo ha crecido en el medio, se toma una muestra de
este se coloca en un portaobjeto y se observa al microscopio para determinar el
género y la especie dependiendo de la estructura morfológica del hongo.
Estas imágenes muestran un cultivo en medio de Sabouraud de Trichophyton
rubrum y una vista microscópica de un cultivo de Microsporum canis donde aparece
una macroconidia.
 
Para tiña de la cabeza se puede ocupar la luz de Wood, la luz de Wood es
una luz ultravioleta de 360 nm y ante esta longitud de onda algunos dermatofitos
muestran fluorescencia.
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