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  MICOSIS SUPERFICIALES.

 

LAS DERMATOFITOSIS

Son micosis superficiales producidas por hongos de los géneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.   Hay aproximadamente unas 40 especies de dermatofitos.  El género Epidermophyton solo una especie es importante: el Epidermophyton floccosum.
Los dermatofitos son hongos queratinofilos, esto es parasitan los tejidos con queratina: capa cornea, pelo uñas.
Los dermatofitos se pueden clasificar, de acuerdo a su lugar de prodencia en: Antropofílicos (aquellos que viven en el hombre y se transmite la enfermedad de una persona a otra), zoofílicos (viven en los animales y con frecuencia pueden infectar al hombre) y geofílicos (viven en la tierra y ocasionalmente infectan al hombre).

Antropofílicos Zoofílicos Geofílicos
E. Floccosum M. canis M. gypseum
M. audouinni M. equinum M.fulvum
T. concentricum M gallinae M. nanum
T. rubrum M.verrucosum  
T. schoenleinii T. equinum  
T. tonsurans T. mentagrophytes var mentagrophytes  
T. mentagrophytes var. interdigitalis et var nodularie    

La clasificación clínica de los dermatofitos es de acuerdo a su topografía, de esta forma se pueden clasifica en:

Tiña de la cabeza
Tiña del cuerpo
Tiña de la ingle
Tiña de los pies
Tiña de las uñas
 

Tiña de la cabeza (Tinea capitis)


Afecta principalmente a los niños en la edad de los 3 años a los 12 años.
Es raro en adultos.  Parece ser que al llegar a la pubertad, las condiciones en la piel cambian lo que hace muy difícil que estos hongos puedan crecer.  Una teoría es que las glándulas sebáceas producen algún metabolito que disminuye el crecimiento del hongo o que la calidad de la grasa es diferente y no facilita el crecimiento del hongo.
La topografía es el cuero cabelludo.
Se caracteriza por presentar placas pseudoalopécicas, esto es con cabellos muy cortos y escamas. Las placas son circulares y pueden ser únicas (causadas generalmente por hongos del género Trichophyton) o múltiples (causadas por Microsporum sp.). El Epidermophyton floccosum, no afecta el cuero cabelludo. Los cabellos, son cortos y frágiles, en ocasiones se observan como puntitos negros (mancha de pólvora). La dermatosis es pruriginosa.

Con el examen directo con KOH (hidroxido de potasio al 20%) se puede clasificar a las tiñas en:
a) Ectothrix: si las hifas se encuentran por afuera, en la superficie de la corteza del cabello.
b) Ecto-endothrix: si las hifas se encuentran dentro de la corteza y por afuera de esta.
 

Diagnósticos diferenciales:
Alopecia areata
Dermatitis seborreica
Psoriasis
Lupus eritematoso discoide.

Kerion de Celso 

En ciertas ocasiones estos hongos pueden provocar una reacción inflamatoria intensa y se produce en el lugar de la infección: inflamación, eritema intenso, calor local, dolor, abscesos y pústulas. Toda esta reacción es producida por el mismo hongo y no por infecciones bacterianas secundarias.

Tratamiento:
El tratamiento para la tiña de la cabeza es el siguiente:
Griseofulvina 10 mg/kg/día
Ketoconazol  5 mg/kg/día
Terbinafina 2.5 mg/kg/día.
El tratamiento se debe de llevar hasta que haya curación clínica de las lesiones y duplicar este tiempo.
Tanto la griseofulvina como el ketoconazol hay que darlo con la comida. La griseofulvina se absorbe mejor con la comida grasa.
Los tratamientos tópicos por si solos no son suficientes para tratar el hongo
 

El tratamiento para el kerion de celso es igual que el anterior, también se puede agregar prednisona  1 mg/kg/día por una semana.
 

Tiña del cuerpo (tinea corporis, tinea circinata.  Conocida en inglés como ringworm)


La topografía es la piel lampiña exceptuando palmas, plantas, ingles.   También se considera tiña del cuerpo si la topografía es
la  cara y dorso de manos y pies.
La tiña del cuerpo se caracteriza por presentar placas circulares que pueden ser únicas o múltiples. Inician de 1cm de diámetro y van aumentando de tamaño, conforme van creciendo, las placas, en la periferia, presentan un borde elevado sobre la superficie de la piel el cual tiene mas eritema,  más escamas y pueden haber vesículas. Este borde se denomina: borde activo.

Si no recibe tratamiento, las placas circulares van creciendo hasta llegar a formar grandes placas de bordes circinados o policíclicos, siempre manteniendo el borde activo.

Usualmente si la placa es única el agente etiológico es un Trichophyton  y si son múltiples es un Microsporum.
Las placas de tiña casi siempre se acompañan de prurito, el prurito puede ser de leve a moderado, en ocasiones puede estar ausente.

Es necesario hacer énfasis en que la morfología de la tiña es siempre así: placas circulares con borde activo con eritema y escamas.  Solo hay dos circunstancias en que la tiña del cuerpo no presenta esta morfología.
Una es cuando el paciente ya se ha medicado con tratamientos antimicóticos y la segunda es cuando el paciente se ha medicado con esteroides, en este último caso el cuadro clínico recibe el nombre de tiña incógnita.
Observense en las siguientes imagenes la morfología de la tiña del cuerpo:

Cuando la tiña es producida por el género microsporum, usualmente son varias las placas que se producen, notesé que siempre mantienen este borde activo.

Cuando es una sola placa, usualmente es el género Trichophyton


 


  Cuando la tiña es extensa, se pueden tomar formas policíclicas, pero siempre conservan el borde activo.


 

Diagnósticos diferenciales:

Eritema centrífugo
Granuloma anular
Lepra dimorfa

Tratamiento
En casos localizados las crema con imidazoles funcionan muy bien, aplicandolas una o dos veces al día.  Entre estas cremas tenemos: El ketoconazol, el bifonazol, el iconazol.   El tratamiento se da hasta que haya cura clínica  y esto usualmente toma de dos a cuatro semanas.

En casos muy extensos se puede ocupar medicamentos sistémicos como la griseofulvina  500 mg/d, el ketoconazol 200 mg/d, el itraconazol 100mg/d o la tebinafina  250 mg/d.
 
   
 

Tiña de la Ingle

Casi siempre la tiña de la ingle se debe a una tiña de los pies de larga evolución.  Por lo tanto, ante un paciente con tiña de la ingle siempre hay que examinar los pies.
La morfología son placas semicirculares siempre con borde activo.  En ocasiones estas placas se pueden continuar en la zona del hipogastrio o pubiana.


Diagnóstico diferenciales:
Eritrasma
Candidiasis inguinal

Tratamiento:  Cremas con imidazoles es el tratamiento ideal, al igual que en la tiña del cuerpo.

Tiña de los Pies

Parece haber cierta predisposición hereditaria a la infección de los pies por dermatofitos.
Algunos sugieren que esta predisposición se transmite de forma autosómica dominante.
Hay varias presentaciones clínicas de la tiña de los pies entre estas tenemos:
Tiña en mocasín o queratósica
Tiña vesiculosa
Tiña interdigital
 

La tiña en mocasín (conocida también como pie de atleta)
Se presenta en la planta de los pies  y en los bordes como escamas finas blanquecinas.
En ocasiones en los bordes hay leve eritema.  Usualmente se acompaña de prurito, pero no siempre es así. En ocasiones puede presentar bastante queratosis recibiendo la denominación de Tiña queratósica.

 

 

Tiña vesiculosa.
Afecta la planta de los pies y puede afectar los bordes de los pies.  Las lesiones predominantes son pequeñas vesículas, pueden haber costras y escamas.
En la mayoría de los casos hay bastante prurito. Se da en pacientes que presentan una buena respuesta inmunológica a la infección por tiñas.

Tiña interdigital
Afecta la región interdigital, hay escamas, puede haber maceración, en ocasiones puede afectar incluso el dorso de los dedos.  El último espacio interdigital es usualmente afectado.

Es importante hacer notar que la anterior división de la tiña del pie es con fines didácticos, en la realidad pueden haber mezclarse unos tipos con otros, de esta forma podemos tener una tiña vesiculosa con una tiña interdigital.

Diagnósticos diferenciales:
Dishidrosis
Dermatitis por contacto
Queratodermia plantar (hereditaria)
Dermatitis Plantar Juvenil

Tratamiento
Se pueden utilizar cremas con imidazoles, solo que el tiempo de aplicación es prolongado a unas 6 u 8 semanas.  En muchos pacientes la terbinafina es más eficaz y el tiempo se reduce drásticamente a 2  o 3 semanas de tratamiento.
En tiñas muy queratósicas se puede ocupar una fórmula de Whitfield modificada como la siguiente:
Acido salicílico al 3% y Acido benzoico al 6% en cold cream  #  100gr.   Uso externo.
Aplicar dos veces al día en las zonas afectadas.
El ácido salicílico es un queratolítico y el ácido benzoico además de ser queratolítico tiene propiedades antimicóticas.

 

Tiña de las Uñas (tinea unguium)

La afección de la uñas por dermatofitos usualmente se da por extensión de una tiña de los pies crónica.   Un trauma en las uñas también puede predisponer a que se infecten por dermatofitos.
En la mayoría de los casos la afección de la lámina ungueal comienza en su extremo distal y va avanzando hacia  su extremo proximal, esto se conoce como onicomicosis distal.
Las uñas de los pies que con mayor frecuencia se afectan son la uña del primer y quinto dedo.
La uña se vuelve gruesa de aspecto leñoso, cambia su coloración a amarillo, gris, pierde su brillantes, se vuelve frágil y se puede despegar del lecho ungueal (onicolisis). Estas características se aprecian en las siguientes fotografías.

Hay otra presentación clínica menos frecuente que se denomina onicomicosis blanca superficial.  En estos casos lo que se observa son manchas blanquecinas de forma irregular en la lámina ungueal.

 

En casos muy raros la afección de la uña puede iniciarse en el extremo proximal y esto se denomina onicomicosis proximal subungueal

Tratamiento:
Cuando son pocas las uñas afectadas y si no está  afectada toda la lámina ungueal, se puede ocupar tratamiento tópico.

El tratamiento tópico consiste en lacas para uñas que se aplican todos los días, entre los preparados comerciales tenemos:
Loprox laca ungueal
Trosyd solución para uñas (Tioconazol)
Loceryl laca para uñas (amorolfina)

Otra forma de tratamiento consiste en destruir la uña con un queratolítico como urea al 40% o ácido salicílico al 40% usándolos de forma oclusiva y al destruir la uña se ocupa algún preparado imidazólico.

El tratamiento tópico tiene una éxito terapéutico de un 60% a un 70%.

El tratamiento sistémico se ocupa cuando son muchas  las uñas afectadas o cuando está tomada toda la lámina ungueal. Hay varios tratamientos.  Entre los más usados tenemos:
Griseofulvina 500 mg  1 tab/día hasta que las uñas estén sanas.
Ketoconazol 200 mg.   1 tab/día  hasta que las uñas estén sanas.
Itraconazol 100 mg.      1 tab/día hasta que las uñas estén sanas
Itraconazol en pulsos:  2 tabletas juntas cada día por una semana al mes  hasta que las uñas estén sanas.
Terbinafina 250mg.   1 tableta cada día por 3 meses
Fluconazol 150mg      1 tableta cada semana hasta que las uñas estén sanas.
 

Exámenes de laboratorio y gabinete para dermatofitos.

Ante la sospecha de una tiña se pueden mandar varios exámenes.
Se puede mandar un examen directo, el cual consiste, dependiendo de la zona afectada, en tomar escamas, pedazos de uñas o cortar el cabello, ponerlos sobre un portaobjeto, agregarles unas gotas de Hidroxido de Potasio al 20%, esperar unos minutos y verlo al microscopio buscando las hifas. El hidroxido de potasio disuelve la keratina y las hifas se pueden visulizar mejor.
La muestra también se puede cultivar en medio de Sabouraud, el hongo tarde en crecer de 14 a 28 días.  Una vez que el hongo ha crecido en el medio, se toma una muestra de este se coloca en un portaobjeto y se observa al microscopio para determinar el género y la especie dependiendo de la estructura morfológica del hongo.

Estas imágenes muestran un cultivo en medio de Sabouraud de Trichophyton rubrum y una vista microscópica de un cultivo de Microsporum canis donde aparece una macroconidia.

 


Para tiña de la cabeza se puede ocupar la luz de Wood, la luz de Wood es una luz ultravioleta de 360 nm y ante esta longitud de onda algunos dermatofitos muestran fluorescencia.
 




 


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