ANTRAX CUTANEO (Pustula Maligna)
Resumen basado de Harrisons, Principios de Medicina Interna y de Enfermedades Tropicales de Mason, hecho por Dr. Ricardo Leal
El Antrax es una enfermedad producida por el Bacillus anthracis o Bacilo del Antrax. El bacilo del antrax, se encuentra en los animales hervivoros como en el ganado vacuno, las cabras, etc. y se introduce al hombre al estar en contacto con animales enfermos o con productos de estos animales, o al ser picado por moscas, mosquitos o pulgas. La enfermedad se encuentra distribuida en todo el mundo. En Estados Unidos, solo se habian reportado 3 casos de 1984 a 1993. Se estima una incidencia a nivel mundial de 20,000 a 100,00 casos por año. Antrax en el ganado ha sido un problema en Turquia, Iran, Paquistan y Sudan, probablemente, muchos materiales exportados por estos paises, especialmente pelo de cabra se encuentre contaminada por esporas.
El Bacillus anthracis es una bacteria gram positiva, no motil, grande (1 a 1.5 um por 4 a10 um), aerobica, encapsulada, que puede formar esporas ovales. Estas esporas son resistentes al calor y a la sequedad. Pueden resistir 10 minutos a 100 grados centigrados en calor humedo, y hasta 3 horas a 140 grados centigrados en calor seco. Las esporas se destruyen en agua hirviendo por 10 minutos, en soluciones de perganmanato de potasio, agua oxigenada y formaldehido. Las esporas pueden sobrevivir en la tierra por decadas hasta que las condiciones son adecuadas para su germinacion, esto es ambientes con alta humedad y alta temperatura. La bacteria crece en agar sangre y forma colonias blanco/grises, rugosas y no hemoliticas o levemente hemoliticas. Los bacilos poseen una exotoxina que es liberada al germinar las esporas. La virulencia tambien esta dada por una capsula que inhibe la fagocitosis. La exotoxina consta de tres antigenos: 1. El Antigeno Protector, 2. El Factor Edema y 3. El Factor Letal.
El antigeno protector, sirve como puerta de entrada a los otros dos antigenos, se une a la membrana de las celulas y permite que penetren a estas El Factor Edema y El factor Letal. El factor Edema produce edema e inhibe la accion de polimorfonucleares. El Factor Letal causa muerte celular por mecanismos desconocidos.
Las vias de entrada al hombre son la respiratoria (inhalacion), gastrointestina (ingestion) o cutanea, cuando las esporas llegan a heridas o laceraciones en la piel, siendo esta ultima forma, la mas frecuente de las tres.
Los animales hervivoros son contaminados al estar pasteando en lugares contaminados de esporas. El antrax en el ganado, tiende a ser severo y a tener una alta tasa de mortalidad. Los animales enfermos pueden sangrar por la nariz o por los intestinos contaminando el agua, la tierra diseminando la enfermedad, al morir y descomponerse tambien depositan millares de bacilos en la tierra.
El Antrax cutaneo es la forma mas frecuente. Se da cuando las esporas llegan a la piel lacerada o herida o poe picaduras de insectos. En pocas horas las esporas se convierten en multiples bacilos que se multiplican y sueltan sus toxinas, las cuales destruyen el tejido. La toxina tambien produce el edema importante que se observa. La topografia usualmente son los miembros superiores. Se inicia formando una papula, que luego crece, la piel subyacente se inflama y se edematiza. Se producen vesiculas, ampollas y ulceraciones, con necrosis que se cubren de una costra. El paciente casi no presenta dolor a pesar de lo aparatoso del cuadro. Puede haber adenopatias regionales. El paciente no presenta sintomas generales como fiebre o perdida del apetito.
Entre los diagnosticos diferenciales tenemos: Leishmaniasis, ectima, picaduras por aracnidos o serpientes, Esporotricosis.
Las siguientes fotos nos muestran las lesiones del antrax cutaneo
El 80% a 90% de los pacientes sanan espontaneamente, sin embargo puede persistir el edema por varias semanas.
En el antrax por inhalacion, las esporas llegan a los alveolos donde son fagocitadas y transportados a los ganglios mediastinales, donde pueden germinar. En 1 a 3 dias, esto puede llevar a una hemorragia mediastinal y a una bacteremia, con diseminacion de la bacteria a todo el cuerpo. Hay fiebre alta, disnea, hipoxia, hipotension que puede llevar a la muerte en horas o dias. Se puede complicar tambien con meningitis por antrax.
La ingestion del antrax por la via oral usualmente se da por comer carne mal cocinada y contaminada con esporas, la enfermedad se inicia en los intestinos. Puede iniciarse con diarrea, vomitos, sangrado intestinal y puede llevar a septicemia.
El tratamiento en todos los casos es con antibioticos. Para antrax cutaneo la dosis es de 2 millones de unidades de penicilina G por via endovenosa cada 6 horas, hasta que el edema disminuya y luego penicilina oral a completar 10 dias. Para antrax por inhalacion y poringesta la dosis es de 2 millones de unidades de penicilina G cada 2 horas. Tambien se pueden ocupar eritromicina, tetraciclinas o cloranfenicol. En pacientes alergicos a penicilina se puede ocupar ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 10 dias o eritromicinas, tetraciclinas o cloranfenicol.
Pronostico:
El antrax cutaneo es benigno y sana en la mayoria de los casos. En ocasiones la inflamacion puede persistir por bastante tiempo. Hay reportes de un 10% de mortalidad.
El antrax inhalado la mortalidad es rapida y alta alrededor de un 80%.
Prevencion:
Evitar comer carne mal cocinada, o que proviene de animales enfermos. Hay una vacuna que puede aplicarse que consiste de bacilos vivos atenuados.
Leishmaniasis
(Por Dr. Ricardo Leal)
La leishmaniasis es una enfermedad que es producida por un protozoario del que existen varias especies y dependiendo de estás y del estado inmunológico del paciente va a presentar diferentes cuadros clínicos: leishmania visceral, mucocutanea y cutánea.
La leishmania puede tener varios reservorios animales, entre estos tenemos los perros, las zorras y algunos roedores.
La leishmania se caracteriza por presentar dos formas: el amastigoto que son cuerpos circulares u ovales con un díametro de unos 5 um sin flagelo y que en los moscos o en los medios de cultivo se vuelven mótiles de forma alargada que puede medir de 15 x 2 um. con su flagelo anterior del mismo largo. Una membrana trilaminar rodea al citoplasma que contiene un kinetoplasto y un cuerpo basal además del núcleo. Hay cerca de 30 especies de leishmania de las cuales solo algunas son infectantes para el hombre.
La leishmaniasis americana se presenta con cuatro diferentes variedades:
- La localizada o hiper o normérgica con escasos parásitos y buena respuesta a la leishmanina (Montenegro) de curación espontanea,
- La anérgica difusa en el otro extremo, con numerosos parásitos en los tejidos y respuesta negativa al antígeno, de evolución continua y
- Las cutáneo mucosa con parásitos y respuesta normal al antígeno, sin tendencia a la curación espontanea, esta se encuentra localizada por su respuesta inmunologica en medio de las anteriores.
- La visceral muy parecida al Kala-azar que se aprecia en el medio oriente y solo se ha descrito en Brazil.
La leishmania visceral (llamada también Kala-azar) usualmente es causada por agentes del grupo L. donovani (donovani, infantum, chagasi), esta es poco frecuente en America y es producida por L. amazonensis.
La leishmaniasis cutanea en el viejo mundo es causada por L. tropica, mayor y aethiopica.
La leishmaniasis cutanea y mucocutanea en America es causada por agentes del grupo Mexicana que se situan en el subgenero Viannia ( braziliensis, guyanensis, panamensis y peruviana. De estas últimas la braziliensis es la más frecuente causa de la forma cutánea). La L. braziliensis se encuentra en Belice, Guatemala, Honduras, Costa Rica, Panamá, Perú, Argentina, Bolivia, Paraguay, Colombia y Venezuela. L. Panamensis es el parásito más frecuente en Centro America.
La leishmania se transmite por la picadura de los géneros Phlebotomus (en el viejo mundo) o Lutzomyia y Psychodopygus en el continente americano.
El mosco hembra, al picar a una persona enferma chupa la leishmania en forma de amastigoto (aflagelados) y dentro del cuerpo del mosco este se vuelve flagelado, promastigoto. Se necesitan 7 días, dentro del mosco, para que sean infectantes y los moscos infectantes pueden vivir hasta por 30 días. Los moscos usualmente pica por la noche. Cuando el mosco pica a un enfermo le transmite los promastigotos que son fagocitados por los macrófagos. Dentro de los macrofagos, los promastigotos se vuelven aflagelados (amastigotos) y se reproducen por división binaria.
Los mosco viven en zonas montañosas de abundante vegetación, humedas y lluviosas, como Yucatan, Centro América y Sur America.
Leishmaniasis Cutáneas
Es la forma más frecuente en México y Centro América. En México se conoce con el nombre de Ulcera de los Chicleros, ya que se ven en los campesinos que trabajan recolectando el chicle de los árboles. El periodo de incubación es de 1 a 6 meses.
La topografía de esta enfermedad son la zonas expuestas de los miembros superiores o las orejas. Se inicia como un nódulo eritematoso que luego crece y se úlcera. La úlcera típica es, circular u oval mide de 1 a 5 cms de diametro y en la periferia de la úlcera la piel está roja e inflamada. La úlcera tiene los bordes elevados y sangra con facilidad, puede producir un ligero exudado. En la mayoría de los casos, las úlceras son únicas, aunque pueden ser múltiples. Se pueden acompañar de una adenopatía regional, que puede ser dolorosa. Las úlceras también pueden infectarse secundariamente con otras bacterias.
La úlcera tiende a sanar espontaneamente en la mayoría de los casos. Las úlceras pueden tardar semanas o meses en sanar. Hay ulceras que no sanan espontaneamente. En el pabellón auricular las úlceras dificilmente sanan por si solas. Al sanar las úlceras dejan cicatrices.
El botón de oriente es como se conoce a esta enfermedad en países del Mediterráneo y del Medio Oriente. Las lesiones se encuentra en las extremidades y son nódulos eritematosos que se cubren de costras sanguíneas. Tienden a la curación espontanea.
Leishmania Cutáneo Mucosa (Conocida como Espundia en Bolivia y Perú)
Se considera que puede ser complicación de una leishmaniasis cutánea mal tratada y que se presenta meses o años después.
La topografía es en la mucosa nasal y oral y en la piel adyacente a boca y nariz. Se inicia como un edema de las mucosas con eritema, que progresa a lesiones ulcerativas que van destruyendo las mucosas.
Diagnósticos diferenciales: sarcoidosis, rinoescleroma, histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, procesos malignos del centro de la cara, sífilis.
Leishmaniasis Anérgica Difusa o Lepromatoide
Fue descrita primeramente en Venezuela, se caracteriza por la aparición de nódulos en cualquier parte del tegumento cutáneo y su aspecto en todo semejante al de la lepra lepromatosa nodular (del libro de Amado Saúl). Son nódulos eritematosos de uno a varios centímetros de diametro, hemiesféricos, asintomáticos, que aparecen en la cara o extremidades.
Leishmaniasis Visceral
Puede ser transmitida por la picadura del mosco o por vía congénita o hemática (transfusiones).
La lesishmaniasis visceral puede ser subclínica y asintomática por bastante tiempo y luego seguir un curso agudo, crónico o subagudo. Se ve afectado el hígado, donde se presenta hepatomegalia acompañada de esplenomegalia ambas resultado de una hiperplasia reticuloendotelial, en algunos pacientes también se encuentra ganglios linfáticos aumentados de tamaño. En los examenes de laboratorio encontramos pancitopenia.
Laboratorio
El diagnóstico de la leishmaniasis cutanea y mucocutanea, se basa en dos procedimientos: a) un examen directo (impronta) de la úlcera, esto es se raspa suavemente la úlcera y el exudado se aplica sobre un porta objetos (laminilla) y se tiñe con giemsa y se buscan los amastigotos, los cuales están presentes en mayor cantidad en una úlcera reciente. b) biopsia se observa un granuloma tuberculoide, con células gigantes multinucleadas, histiocitos que contienen los cuerpos de Leishman y linfocitos. La reacción intradermica de Montenegro o Leishmanina no es accesible en la consulta diaria. Esta reacción es positiva en los casos hiperergicos y negativa en los anérgicos.
La confirmación de laboratorio en la leishmaniasis visceral se debe de realizar un aspirado o una biopsia de ganglios linfáticos, hígado o bazo. La aspiración de bazo es el que tiene mayor especificidad.
Tratamiento
Las formas hiperérgicas, como la úlcera de los chicleros, las úlceras en las extremidades y el botón de oriente, sanan espontaneamente a excepción de la úlcera en el pabellón auricular. Sin embargo, las lesiones para sanar pueden llevar varios meses o años, por lo que en muchos casos es mejor dar tratamiento para acelerar la curación. Además en las formas mucocutaneas hay que considerar el grado de destrucción a que pueden llevar por la extensión y posible diseminación de la enfermedad.
El Glucantime (solución de meglumine antimoniato a una concentración de 85mg Sb/ml), es un antimonial pentavalente, es quizá el tratamiento más efectivo. Entre los efectos tóxicos, que se relacionan a la dosis total acumulativa se encuentran: anorexia, prolongación del intervalo Q-T, dolor músculo-esquelético, elevación de transaminasas. La dosis recomendada por la OMS es de de 20 mg Sb/ por kg de peso al día por 28 días para las formas mucocutáneas. En las formas cutáneas, la dosis para un adulto de 60 kg es una ampolla de 10cc que contiene 850 mg SB y se debe de administrar por 20 días. Otro antimonial pentavalente es el Pentostam (stobogluconato sódico) que contiene 100mg Sb/ml.
La mefaquina es otro medicamento que podría ayudar, aunque es menos efectivo se toma 1/2 tableta mañana y mediodía.
Por vía tópica se puede aplicar un unguento de aminosidina al 15%.
Itraconazol a dosis de 200 a 300 mg al día es también otra alternativa.
Las cloroquinas son quiza el tratamiento menos efectivo, pero se pueden ocupar en algunos pacientes
La Dapsona es otro medicamento que se ha ocupado con resultados variables.
Para la leishmaniasis visceral, sigue siendo de primera elección el glucantime y como segunda opción la anfotericina B. El glucantime se debe de administra a dosis de 20mg Sb/kg/día por 3 a 4 semanas según recomendación de OMS.