Los tres tipos más frecuentes de cáncer de piel son:
a) Carcinoma Basocelular
b) Carcinoma Espinocelular
c) Melanoma Maligno.
CARCINOMA BASOCELULAR
Es el más frecuente de todos los tipos de cáncer del organismo.
Se da con mayor frecuencia en personas de piel blanca que han tenido mucha exposición al sol durante su vida.
Topografía: Se presenta en un 80% en la cabeza.
No afecta plantas, palmas ni mucosas.
3/4 partes de los carcinomas se encuentra en la zona centro facial .(labio superior, nariz, párpados inferiores, frente).
Otras características:
Casi nunca presentan metástasis.
En ocasiones puede haber una adenopatía regional, pero esta es causadas por una reacción inflamatoria y no por malignidad.
Se puede diagnosticar tempranamente.
Se presenta con más frecuencia en personas de piel blancas y de ojos claros que se exponen al sol.
Es asintomático.
Forma de crecimiento: 0.5 cms. al año.
Formas de presentación en Clínica:
a) Exofítico (sinónimos: nodular, pseudoquístico, vegetante).
b) Plano (sinónimos: superficial, plano cicatrizal, morféico, morfeiforme).
c) Ulcerado (sinónimos: ulceroso, nódulo ulceroso).
Estas tres formas pueden presentar cierto grado de pigmento azul obscuro o negro y de esta forma se puede clasificar clínicamente al carcinoma basocelular en:
a) Exofítico pigmentado
b) Plano pigmentado
c) Ulcerado pigmentado
Además, puede haber combinación de los distintas forma clínicas ejemplo:
Ulcerado Pigmentado
Exofitico pigmentado
Ulcerado
Ulcerado
Ulcerado
Es común que algunos basocelulares presenten un borde perlado brillante que ayuda a realizar el diagnóstico.
Clasificación Histológica:
(A diferencia de otros carcinomas, los términos diferenciados y no diferenciados se ocupan en la clasificación del basocelular para indicar su diferenciación a ciertas estructuras y no al grado de anaplastia o agresividad que puedan presentar).
No diferenciado:
sólido (70% en frecuencia de todos los Ca. basocelulares). Forman cordones de células basófilas.
Diferenciado:
Queratósico: Las células, se diferencian a estructuras que recuerdan el folículo piloso.
Adenoide: Las células se diferencia a estructuras que recuerdan las glándulas sudoríparas.
Quístico: Las células se diferencian a estructuras que recuerdan las glándulas sebaceas.
Adenoide
Quístico
Otros formas histológicas:
Infiltrante: Formado por células dispersas que infiltran más profundamente, usualmente corresponde a la clasificación clínica de plano (morfeiforme). Metatípico (Baso escamoso): Presentan dos tipos de células, las que constituyen los carcinomas basocelulares y las que constituyen los carcinomas espinocelulares.
Tratamiento:
El tratamiento va dirigido a destruir el tumor, lo cual se puede realizar por distintos métodos:
Cirugía
Electrocirugía y curetaje
Criocirugía con nitrogeno líquido (dos ciclos de congelación de 1 a 2 minutos o hasta alcanzar – 30 C).
Radiación.
En todos estos métodos hay que dar márgenes libres cuyo tamaño va a depender del tipo histológico del carcinoma y de su tamaño y localización. En carcinomas basocelulares pequeños de uno a dos centímetro, usualmente se dan márgenes de 5 mm alrededor de la tumoración.
Una vez extirpado el tumor se debe de observar al paciente cada tres meses el primer año y luego cada 6 meses hasta 5 años. Si no hay recidiva a los cinco años se puede considerar al paciente como curado.
Las recurrencias con estás técnicas varía de un estudio a otro, pero usualmente son mayores de un 92%.
Entre los factores de riesgo que aumentan la posibilidad de recurrencia tenemos:
Localización: sitios como nariz, oído y líneas de unión embrionaria como pliegues nasogenianos.
Tamaño: basocelulares de más de 2 cms.
Histología: Basocelulares infiltrantes o metatípicos
CARCINOMA ESPINOCELULAR
Es un tumor maligno de la piel derivado de los queratinocitos.
Representa el 20% de los tumores malignos de piel.
Posee crecimiento rápido, es localmente invasivo, tiene capacidad para dar metástasis.
Factores Predisponentes: exposición a rayos x, rayos ultravioletas, alquitrán de hulla, irritación local crónica (úlceras de miembros inferiores crónicas, quistes pilonidales, tuberculosis cutáneas de larga evolución, exposición a arsénico, inmunodepresión, lesiones y enfermedad precancerosas.
Edad de presentación: 60 – 79 años.
Sexo: más frecuente en el hombre que en la mujer (2.6 : 1)
Son tumores más agresivos que los Carcinomas Basocelulares.
Se presenta más frecuente en personas que se exponen al sol en la raza blanca.
El índice de metástasis es bajo.
Clínica:
Puede aparecer en cualquier localización, especialmente en la cara (por debajo de comisura labial), miembros superiores e inferiores, genitales, cuero cabelludo y pabellones auriculares, labios.
Variedades Clínicas:
Superficial: Sus células están localizadas en la epidermis. Hay dos presentaciones: Enfermedad de Bowen y Eritroplasia de Queyrat.
Nodular Queratósico.
Ulcerado
Vegetante o Verrugoso
Queratosico
Queratosico
Nodular Queratosico
Enf. de Bowen
Algunas consideraciones sobre la potencialidad de dar metástasis:
Tienen menos posibilidades de dar metástasis los siguientes espinocelulares:
Los originados de queratosis solar.
Los superficiales o in situ.
Los que se presentan en cuero cabelludo.
Tienen más posibilidades de dar metástasis:
Los que se origina de novo (sin lesión precedente).
Los que se origina de una dermatis por radiación, en úlceras o en procesos crónicos.
Los que son invasivos.
Los que se encuentran en pene, labio ano.
Los que histológicamente presentan invasión perineural.
Sitos de metástasis: ganglios linfáticos (85%) y luego a pulmón.
Clasificación Histológica (va de bien diferenciados a mal diferenciados).
I. Células con puente intracelulares y globos córneos (queratina).
II. Atipia celular y pocos globos córneos.
III. Mitosis anormales, atipia, no hay globos córneos.
IV. Falta queratinización por completo, no existen globos córneos ni puentes intracelulares.
Los bien diferenciados presenta un comportamiento no tan agresivo y clínicamente corresponden a nodulares queratósicos.
Carcinoma Espinocelular bien diferenciado
Tratamiento:
El tratamiento va dirigido a retirar o destruir el tumor. Las moladidades que se usan son: Cirugía, Electrocirugía y curetaje.
MELANOMA
Es un tumor agresivo que se deriva de los melanocitos.
Tiene mal pronóstico.
Se presenta con mayor frecuencia entre los 20 a los 60 años de edad.
No tiene predisposición por ningún sexo.
Más frecuente en la raza blanca.
En los Latinoamericanos se presenta con mayor frecuencia en manos, pies y por debajo de las uñas.
La etiologia del melanoma es compleja y no se conoce con certeza. Se sabe que la exposición al sol y a otros rayos ultravioleta (UV) es un factor de riesgo importante para el melanoma. La piel quemada por el sol aumenta el riesgo de melanoma, especialmente si la quemadura es grave o si se produce a temprana edad. Otros factores de riesgo incluyen tener una piel clara, tener antecedentes familiares de melanoma, tener un gran número de lunares o tener una historia previa de cáncer de piel.
Se ha descubierto que ciertos cambios genéticos pueden aumentar el riesgo de desarrollar melanoma. Estos cambios pueden ser heredados o adquiridos a lo largo de la vida.
Uno de los cambios genéticos más comunes asociados con el melanoma es una mutación en el gen BRAF, que se encuentra en el cromosoma 7. La mutación del gen BRAF se ha encontrado en aproximadamente el 50% de los melanomas. Otros genes asociados con el melanoma incluyen NRAS, KIT y c-MET.
Además de los cambios genéticos que aumentan el riesgo de melanoma, también hay genes que pueden proteger contra el desarrollo del melanoma. Por ejemplo, el gen CDKN2A se ha encontrado en algunos casos de familias con antecedentes de melanoma. La presencia de este gen puede disminuir el riesgo de desarrollar melanoma.
Hay lesiones precursoras que pueden dar origen a un melanoma maligno
Nevos congénitos: nevos que están presentes desde el nacimiento.
Nevos displásicos: son nevos adquiridos pero que tienen ciertas caracteríticas clínicas que los hacen especiales (mayores de 0.6cms, de bordes difusos, diferentes tonos de color en el nevo, asimétricos).
Lentigo maligno: Aparecen en las mejillas, son placas usualmente mayores de 2 cms, que pueden tener un borde irregular y presenta diferentes colores. Se dan en personas ancianas especialmente arriba de los 70 años).
Clasificación clínica del melanoma:
Léntigo Maligno Melanoma: el cual aparece más frecuentemente en cara y se origina de un léntigo maligno y afecta personas ancianas.
Nodular: el cual es hemiesférico.
Melanoma Maligno de diseminación superficial: usualmente es plano.
Melanoma Acral Lentiginoso: se da en manos o pies y es la presentación más frecuente en latinoamérica.
Melanoma Acral
Melanoma Acral
Melanoma Nodular
Melanoma Nodular
Melano Nodular
Clasificación Clínica en estadios:
I. Enfermedad Focal
II. Nódulos Linfáticos Palpables
III. Metástasis a distancia
En el estadío I hay dos clasificaciones histológicas que nos ayuda a dar pronóstico de vida a cinco años: La clasificación de Clark y la clasificación de Breslow, está última es la que más se usa y quiza sea la más exacta.
CLASIFICACION DE CLARK PARA EL MELANOMA
Estadio y Descripcion
I Invasión de Epidermis
II Extensión a la dermis papilar (8% de muerte)
III Dermis papilar ocupándola y dirigiéndose a la reticular, pero sin invadirla (35%)
IV Invasión a la dermis reticular
V Invasión al Tejido Celular Subcutáneo
CLASIFICACION DE BRESLOW PARA MELANOMA
GROSOR EN MM SOBREVIDA A 5 AÑOS
0.01 – 0.75 99
0.76 – 1.50 95
1.51 – 3.00 84
> 3.01 70
> 4.00 44
El tratamiento del melanoma debe de ser multidisciplinario.
El tratamiento del melanoma depende del tipo y del estadio del cáncer, así como de la edad y el estado general de salud del paciente. Los tratamientos comunes para el melanoma incluyen:
Cirugía: la cirugía es el tratamiento principal para el melanoma y consiste en eliminar el cáncer y un margen de tejido sano alrededor de la lesión. Los márgenes quirúrgicos para el melanoma según la clasificación de Breslow son los siguientes:
Los márgenes quirúrgicos adecuados según la NCCN para la extirpación amplia del melanoma son de
Melanoma in situ (menos de 1 mm de espesor): se recomienda un margen quirúrgico de 0.5 cm a 1 cm
Melanoma de grosor intermedio ( Breslow entre 1 y 2 mm de espesor): se recomienda un margen quirúrgico de al menos 1 cm .
Melanoma de alto grosor (más de 2 mm de espesor): se recomienda un margen quirúrgico de al menos 2 cm.
Es importante tener en cuenta que estos márgenes son solo una guía y que pueden variar según las circunstancias individuales.
Interferon:
El interferón alfa es una proteína que se produce naturalmente en el cuerpo y que ayuda a controlar el sistema inmunitario. En el tratamiento del melanoma, el interferón alfa se puede utilizar como tratamiento único o en combinación con otros tratamientos, como la cirugía y la quimioterapia.
El interferón alfa se puede administrar de varias maneras, incluyendo por vía intravenosa o como una inyección subcutánea (debajo de la piel). Los efectos secundarios del interferón alfa pueden incluir fatiga, fiebre, dolor de cabeza, dolor muscular y dolor de huesos, y cambios en la piel. Es importante hablar con el médico acerca de los posibles efectos secundarios y cómo manejarlos.
Inmunoterapia : la inmunoterapia es un tratamiento que utiliza medicamentos para estimular el sistema inmunitario del cuerpo para que ataque las células cancerosas. La inmunoterapia se puede utilizar como tratamiento principal o en combinación con otros tratamientos, como la cirugía o la quimioterapia.
Existen varios medicamentos que se pueden utilizar en el tratamiento del melanoma con inmunoterapia. Algunos de los medicamentos más comúnmente utilizados son:
Inmunoglobulinas monoclonales: Estos medicamentos se fabrican a partir de células inmunitarias y se diseñan para ayudar al sistema inmunitario a luchar contra el cáncer. Un ejemplo común de inmunoglobulina monoclonal es el nivolumab.
Interleucinas: Las interleucinas son proteínas que se producen naturalmente en el cuerpo y que ayudan a controlar el sistema inmunitario. Un ejemplo de interleucina es el interferón alfa.
Inhibidores de puntos de control: Los inhibidores de puntos de control son medicamentos que bloquean la acción de proteínas que normalmente evitan que el sistema inmunitario ataque a las células cancerosas. Un ejemplo de inhibidor de puntos de control es el pembrolizumab.
Quimioterapia: la quimioterapia es un tratamiento que utiliza medicamentos para destruir las células cancerosas. La quimioterapia se puede administrar por vía intravenosa o oral y puede utilizarse como tratamiento principal o en combinación con otros tratamientos.
Existen varios medicamentos que se pueden utilizar en el tratamiento del melanoma con quimioterapia. Algunos de los medicamentos más comúnmente utilizados son:
Dacarbazina: Este medicamento se usa a menudo como parte de un régimen de quimioterapia llamado “regimen de Mayo” que también incluye cisplatino y vincristina. La dacarbazina se administra por vía intravenosa y puede causar efectos secundarios como fatiga, pérdida del apetito y náuseas.
Temozolomida: Este medicamento se toma por vía oral y se usa a menudo para tratar el melanoma que se ha diseminado a otras partes del cuerpo. Puede causar efectos secundarios como fatiga, náuseas y vómitos, y pérdida del apetito.
Carmustina: Este medicamento se administra por vía intravenosa y se usa a menudo en combinación con otros medicamentos para tratar el melanoma. Puede causar efectos secundarios como náuseas, vómitos, fatiga y pérdida del apetito.
Cisplatino: Este medicamento se administra por vía intravenosa y se usa a menudo en combinación con otros medicamentos para tratar el melanoma. Puede causar efectos secundarios como náuseas, vómitos, fatiga y daño renal.
Radioterapia: la radioterapia es un tratamiento que utiliza rayos X de alta energía para destruir las células cancerosas. La radioterapia se puede administrar externamente o internamente, dependiendo de la ubicación del melanoma.
Si la enfermedad está en estadío I, esto es si no hay metástasis a distancia ni a ganglios regionales el tratamiento es quirúrgico, dando margenes libres ya antes mencionados dependiendo del tamaño del tumor.
En melanomas en estadio dos o tres el tratamiento debe ser llevado por oncología, junto a dermatología y cirugía oncológica.