Herpes Simple
Herpes Zoster
Molusco Contagioso
Verrugas
HERPES SIMPLE
Etiología: Virus Herpes Simple, es un virus DNA de doble cadena
Hay 2 tipos de Herpes Simple
Tipo I: Usualmente afecta la mitad superior del cuerpo: “Fuego labial”
Tipo II: Usualmente afecta la mitad inferior del cuerpo: Genital o de transmisión sexual
Lo característico de las infecciones herpéticas es que inicialmente hay una infección o primoinfección la mayoría de veces en el caso de el herpes tipo I ocurre en la infancia en la mucosa oral, después de la infección, el virus se mantiene latente en las neurona sensitivas de los ganglios para de allí activarse y llegar a la piel produciendo las recidivas.
La primoinfección se da por la exposición directa del virus al tejido (especialmente mucosas) por contacto directo de otra persona que presente lesiones activas. En la mucosa oral nos produce una Gingivostomatitis primaria, se da usualmente en la infancia en los primeros 5 años de vida que puede ser asintomática y pasar inadvertida o presentar vesículas y ulceraciones dolorosas en la mucosa oral, lengua, faringe.
Herpes Oral Recurrente
El ataque inicia con sensación de ardor quemante en los labios. Se forman vesículas y luego ulceraciones de 1 a 3 mm y costras, que sanan sin dejar cicatriz. El cuadro tiene una duración de 5 a 10 días. Las recurrencias varían de un paciente a otro y pueden ser tan frecuentes como una vez al mes o tan espaciadas como una vez cada año o mas.
Circunstancias que hacen que recidiben:
Infección concomitante, fiebre, inmunosupresión, exposición prolongada al sol, estrés.
Gingivoestomatis Herpética
Es una variante del herpes oral. Se presentan ulceraciones de pocos milímetros dolorosas en la mucosa gingival en la proximidad a los dientes. Da dolor y ardor. El cuadro dura unos 7 días.
El diagnóstico diferencial mas importante es con aftas. Las aftas rara vez se presentan en esta localización.
Herpes Genital Primario y Recurrente
Usualmente producido por el HSV 2, aunque en un 30% de los casos el HSV 1 es el responsable.
Periodo de incubación: 2 – 20 días
El herpes genital se transmite por contacto sexual directo de un paciente que esta expulsando el virus. El virus se expulsa siempre que hay lesiones activas, pero también puede expulsarse cuando no hay lesiones activas y el paciente es asintomático. Algunos estudios demuestran que al año hay un promedio de unos 15 a 20 días en que el paciente esta expulsando el virus sin presentar lesiones.
El brote inicial son múltiples vesículas que presentan prurito y ardor o sensación de quemadura. Al romperse las vesículas quedan pequeñas ulceraciones múltiples y luego costras. El episodio dura unos 15 días.
Las recurrencias varían bastante de paciente a paciente, estas duran de 5 a 12 dias. Hay pacientes que presentan brotes muy seguidos cada mes y otros presentan brotes mucho mas espaciados, inclusive pude haber quienes solo presenten el brote una vez. En las mujeres alrededor de un 60% presenta brotes atípicos, esto es, sin vesículas que pueden imitar a una infección de vías urinarias con disuria, poliuria o pueden imitar una candidiasis con prurito intenso, exudado y eritema de las mucosas. En las mujeres también es mas frecuente la expulsion del virus en periodos asintomáticos. Las infecciones por HSV 2 tienden a presentar recurrencias mas frecuentes. El promedio de recurrencias es de 3 al año.
La recurrencia se inicia con una sensación de ardor con dolor y el aparecimiento de vesículas (en menor cantidad que el Herpes Primario) que luego se rompen y forman las ulceraciones que recubren de costra. El proceso puede durar de 5 a 12 días.
Foto cortesía Dra Daysi Pinto
Panadizo Herpético:
Se da en los dedos, especialmente el dedo índice. Es una colección de pústulas en una piel eritematosa. Se ven costras melicéricas. Hay dolor y edema. En ocasiones se asocia a Herpes simple labial.
El diagnóstico diferencial mas importante es con una piodermitis por estafilococo.
La enfermedad tiende a tener recurrencias.
Foto Dr. Jaime Martínez
Exámenes de laboratorio: Test de Tzanck Se realiza un examen directo del líquido de una vesícula, tiñéndolo con Wright o Giemsa y se buscan células gigantes multinucleadas. También en el caso de Herpes genital se puede mandar un Papanicolaou
Otros estudios: anticuerpos monoclonales.
Tratamiento:
El tratamiento para que sea efectivo debe de iniciarse en los primeros tres días de la enfermedad.
Herpes labial y oral: Aciclovir 5% en crema. Aplicándola cinco veces al día por 5 días o Aciclovir 400 mg 2 veces al día por 5 días.
Herpes genital: Valaciclovir 1 gramo al día durante un máximo de 10 días
Aciclovir 200mg 5 veces al día o 400mg tres veces al día por 5 días.
Panadizo Herpético: Aciclovir 400mg 5 veces al día o 800mg tres veces al día por 5 días.
Tratamiento para suprimir las recidivas en Herpes genital y oral: Valaciclovir 500 miligramos (mg) dos veces al día, ó Aciclovir 400 mg dos veces al día, en pacientes que presentan mas de 6 recurrencias al año.
Vacuna polio: 1 dosis (2 gotas) cada mes por 3 meses.
Indometacina 25mg al día.
HERPES ZOSTER
La palabra zoster viene de zona.
Etiología: Virus varicela Zoster es un virus neurodermotropo, DNA, de la familia de los virus herpes.
Condición: Tiene que haber dado varicela primero. El virus de la varicela queda latente en las neuronas sensitivas de los ganglios espinales y se establece una infección latente. La topografía del herpes zoster coincide con la zona en donde hubieron mas lesiones de varicela.
Es una enfermedad transmisible, la trasmisibilidad del Herpes Zoster es menos agresiva que la varicela. Puede afectar cualquier grupo de edad, más frecuente en adultos por arriba de los 40 años.
Sinonimia: Fuego
Cinturón de San Andrés
Topografía Las lesiones aparecen siguiendo el trayecto de un nervio sensitivo
Es unilateral. La topografía más frecuente es intercostal.
Puede tomar ramas del ciático, músculo cutáneo.
Extremidades superiores, auricular y oftálmico
Morfología: Lesión elemental: Vesículas, las cuales se agrupan y estos grupos de vesículas se disponen siguiendo un trayecto lineal
Lesiones sobreagregadas: Erosiones, Costras melicéricas, Manchas eritematopigmentadas residuales.
Herpes Zoster en una extremidad superior.
En esta fotografía se puede apreciar la agrupación de las vesículas.
Sintomatología: Dolor, el cual puede confundirnos con otra patología. En los niños el dolor puede esta ausente.
Evolución : Subaguda dura unas dos semanas y es autolimitada.
Complicaciones:
Impetiginización
Neuritis postherpética: Mas frecuente en personas mayores de 60 años y es un dolor persistente en la zona afectada. Puede durar meses o años. Conjuntivitis
Ulceras cornéales
Mielitis, meningoencefalitis.
Muchas veces las ampollas parecen purulentas. El fondo de la lesión se ve eritematoso. También se pueden observar bulas (lesiones mas grandes que las ampollas).
El herpes Zoster es autoinmune (deja inmunidad).
Tratamiento tópico
Antisépticos incluyendo la manzanilla
Compresas o lienzos secantes: Solución de Burrow o Subacetato de plomo (domeboro).
Pastas secantes con oxido de zinc.
Tratamiento sistémico
Analgésicos: diclofenaco, tramadol.
Aciclovir (nombre comercial zovirax, poviral, etc.) Se debe de dar en los primeros 3 días que inicia la enfermedad . Sirve para evitar la replicación del virus.
Dosis: 400 mg.- 800mg 5 veces al día por 7 días.
Valaciclovir: (Valtrex) 1 gr tres veces al día por 7 días.
Brivudina (Brivox) 125 mg. 1 Tableta cada día por 7 días
En pacientes inmunodeprimidos el cuadro es mucho mas florido y puede ser mas extenso.
Cuando hay un Herpes Zoster Necrótico y extenso, especialmente en pacientes jóvenes es necesario mandar un examen para HIV, ya que este puede ser o es positivo.
El tratamiento para la neuralgia post herpética es analgésicos no esteroidales.
Antiepilépticos como la Gabapentina a dosis de 400 mg a 1200 mg al día o la Pregabalina a dosis de 75 mg a 300 mg al día. Estos medicamentos son muy eficaces.
Otros medicamentos que se pueden considerar son:
Carbamazepina (tegretol) a dosis de 250 mg cada 12 horas.
Prednisona 20 mg/día, hasta que el dolor disminuya.
MOLUSCO CONTAGIOSO
Etiología: Pox – virus
Se especialmente en pre-escolares y escolares.
Es muy contagioso y la autoinoculación es frecuente.
Topografía:
Tronco, brazos, genitales, párpados.
Morfología: Neoformaciones de 2-3 mm, hemisféricas, múltiples, de apariencia transparente, traslúcidas dan la impresión de estar llenas de líquido, brillantes, umbilicadas, bien delimitadas.
Al rascarse se produce la diseminación
En adultos puede ser un marcador cutáneo de SIDA, especialmente si las lesiones son grandes.
Tratamiento: Extirpación mediante una aguja del cuerpo del molusco. El cuerpo del molusco es la porción blanquecina central. Toques con ácido tricoloracético al 50% usualmente deja manchas residuales. Crioterapia con nitrógeno líquido dos ciclos de 5 segundos en cada molusco. Curetaje. En todos estos tratamientos es conveniente ocupar EMLA que es un anestésico tópico el cual se debe de aplicar sobre la piel y ocluyendo la región con plástico una hora antes del procedimiento.
VERRUGAS VIRALES
Etiología: Virus tipo papova
Tipo ADN
Tipos de verrugas:
a) vulgares: manos y antebrazos
b) planas: cara, antebrazos, miembros inferiores
c) plantares
d) acuminadas: condiloma a nivel de genitales
e) filiforme
f) Papilomatosis oral florida. Múltiples vegetaciones a nivel de labios y mucosa oral.
Reciben diferentes nombres por los serotipos y topografía.
Todas tienen el fenómeno isomórfico (fenómeno de Koebner) por lo que no se deben rascar porque de esa manera se diseminan.
VULGARES
Sinonimia: Mezquinos
Etiología: VPH2
La transmisión se da por contacto directo de la piel con otro individuo infectado.
Topografía: Son mas frecuentes en las manos en los dedos y en el dorso, pero puede afectar cualquier parte de la piel.
Morfología: Neoformación verrugosa, solitarias o múltiples de superficie, anfractuosa, seca, duras, de color de la piel o mas oscuras, hemisféricas y bien delimitada de 0.5 cm a 2 cm.
Foto cortesía Dra. Daysi Pinto
PLANAS
Sinonimia: Verrugas juveniles
Etiología: VPH 1 Y 4
Topografía: Mejilla, extremidades superiores, dorso de manos, antebrazos.
(Se parece a acné pero no hay comedones)
es parte de queratina.
Morfología: Neoformaciones aplanadas pequeñas y numerosas, de aproximadamente 1 mm, del color de la piel o levemente eritematosas
PLANTARES
Sinonimia: Ojos de pescado
Morfología: Unica o múltiple, disposición en mosaico hemorragias post – traumáticas en superficie placa verrugosa de ½ a 1 cm. de color.
Café amarillento y dolorosa a la palpación.
Topografía: plantas de pies, caras internas de los dedos.
foto Dra. Daysi Pinto
ACUMINADAS
Sinonimia: Condilomas acuminados
Papilomas venéreos.
Se considera una enfermedad de transmisión sexual.
Topografía: sitios húmedos y calientes, glande, labios mayores y menores, ano, recto y boca.
Morfología: Lesiones vegetantes, superficie granulosa, húmeda blanda, color de piel, rosa o grisáceas (hiperpigmentadas), pueden estar cubiertas de un exudado seroso o hemorrágico, pueden ser sésiles o pediculadas, algunas son puntiforme pero pueden llegar a crecer hasta 20 cm, da aspecto de coliflor. En estas partes la capa córnea es delgada o falta por lo que no se produce hiperqueratosis.
Se debe de mandar a todos los pacientes VDRL para descartar sífilis concomitante.
Esta última fotografia es de un condiloma acuminado gigante (Fotos cortesía Dr. Jaime Martínez).
FILIFORMES
Topografía: especialmente la cara pero pueden presentarse en cualquier parte de la piel.
Morfología: Son pequeñas neoformaciones cilíndricas que se proyectan sobre la piel dando la impresión de un cuerno cutáneo.
PAPILOMATOSIS ORAL FLORIDA
Topografía: Boca, especialmente en los labios o en la mucosa cercana a estas.
Morfología: Vegetaciones hemisféricas, rosadas, húmedas de 0.5 cm a 1 cm. Pueden ser sésiles o pediculadas.
TRATAMIENTO:
VULGARES:
Queratolíticos: Acido salicílico 17% con ácido láctico 17% en colodion elástico (Duofilm solución), Acido salicílico al 40% en vaselina. Se lima la verruga, se aplica el medicamento y se cubre con esparadrapo por 24 horas, luego se repite el procedimiento.
Electrofulguración: Es un método rápido y efectivo, pero necesita de anestesia local y deja cicatriz.
Crioterapia: Se dan dos ciclos de nitrógeno líquido de 10 o 15 segundos. Puede dejar una mancha hipocrómica residual.
PLANAS
Acido retinoico al 0.05% en crema, para exfoliar la piel por la noche.
Toques de Acido Tricloroacetico al 20% cada 10 días
Crioterapia: Dos ciclos de nitrogeno líquido de 5 segundos .
ACUMINADAS
Podofilina al 25% que es tintura de benjuí. No debe caer en piel sana, a las 3 horas de haberse aplicado, el paciente, debe lavarse con agua y jabón. La aplicación es por el médico, los pacientes se pueden producir quemaduras si ellos mismos se aplican el medicamento. La aplicación es semanal hasta que los Condilomas hayan desaparecido.
Electrocauterio
Crioterapia
FILIFORME
Es como un cuerno cutáneo, lesión crónica alargada y áspera.
Se debe de extirpar.
Topografía: Cara, pliegues: cuello, axilas, ingle
Morfología: neoformaciones alargadas como hilos oscuros, algunas con prolongaciones transparentes o pediculadas.