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En este apartado entran muchas enfermedades que se caracterizan por presentar como lesión elemental en común la ampolla. Estas enfermedades presentan además otras lesiones elementales como pueden ser: pápulas, pústulas, máculas, cicatrices y otras más. En muchas, las ampollas son poco perceptibles.
Entre las enfermedades ampollosas, que vamos a tratar en este capítulo tenemos:
Pénfigos
Penfigoide Ampolloso
Dermatitis Herpetiforme
Pénfigo Benigno Familiar
Epidermolisis Bulosas (pendientes)
Dermatitis Lineal IgA
En otros apartados de estos apuntes se pueden encontrar otras enfermedades ampollosas como son:
Liquen Plano Ampollar
Necrolisis Epidérmica Tóxica
Eritema Polimorfo
Síndrome de la Piel Escaldada
PENFIGOS
Los Pénfigos son enfermedades autoinmunes de etiología desconocida, que se caracterizan por presentar depósitos de auto-anticuerpos: inmunoglobulinas y complemento en las uniones intercelulares.
En muchos pénfigos se sabe que molécula específica es el antígeno al que se unirá las inmunoglobulinas.
La Unión Intercelular esta formada principalmente por desmosomas.
A estos desmosomas llegan del interior de la célula, filamentos de queratina que forman el cito-esqueleto celular. Los filamentos se unen a una moléculas que se conocen como plaquinas de las cuales existen tres tipos: evoplaquinas, periplaquinas y desmoplaquinas. Las plaquinas a su vez se unen a placoglobinas y estas últimas a cadherinas. Las cadherinas son moléculas que traspasan la membrana celular, llegan al espacio intercelular y se enlazan con cadherinas de células vecinas. Las cadherinas son de dos tipos: desmogleinas y desmocolinas.
Algunas de estás moléculas antes descritas sirven de antígenos a algunos pénfigos y al llegar las inmunoglobulinas a estás moléculas, se daña la unión intercelular y las células se separan.
Se reconocen los siguientes tipos de pénfigos:
a) Pénfigo vulgar y su variante pénfigo vegetante
b) Pénfigo foliaceo y su variante pénfigo foliaceo
c) Pénfigo herpetiforme
d) Pénfigo IgA
e) Pénfigo Paraneoplásico
f) Pénfigo Inducido por drogas
PENFIGO VULGAR:
Es una enfermedad ampollosa autoinmune, intraepidermica que compromete la piel y las mucosas.
Incidencia: 0.5 a 3.2 casos por 100,000 habitantes año.
Afecta igualmente Hombres y mujeres, es más frecuente en Judíos, se ha asociado a HLA-A10
Se reportan casos desde 3-83 años de edad es más frecuente en personas mayores de 40 años.
Cuadro clínico: La mayoría de los pénfigos se inicia en la mucosa oral, especialmente en los labios. Mas de un 75% de los pacientes presentan ampollas y erosiones labiales.
La ampolla del pénfigo vulgar es flácida, frágil, puede estar sobre piel normal o eritematosa. La ampolla al reventarse tiende a dejar erosiones las cuales aumentan en tamaño, curan sin cicatriz y cursan con dolor o prurito.
Presentan signo de Nikolsky.
El Signo de Nikolsky consiste en que al hacer presión lateral sobre una ampolla, esta se extiende (se corre) en el mismo sentido en que la fuerza se ha aplicado, aumentando de tamaño. No es patonogmónico del pénfigo vulgar, está presente también en el penfigoide ampolloso, epidermolisis bulosa y necrolisis epidérmica tóxica.
La cabeza, axilas y cuello son las áreas más afectadas. En la cabeza y en la porción superior de tórax es también donde hay mayor cantidad de depósitos de anticuerpos (IgG).
Otras lesiones que pueden presentarse además de las ampollas tenemos: máculas eritematosas, placas de aspecto urticarial, erosiones, costras.
Patofisiología:
Se genera IgG contra la desmogleina 3 que se encuentra en los desmosomas, en los pénfigos tardíos también se puede encontrar IgG contra la desmogleina 1.
Las ampollas se forman por acantolisis, esto se debe a la ruptura de las uniones intercelulares. Las ampollas se conocen como ampollas acantolíticas y presentan queratinocitos que se encuentran suspendidos en el líquido de la ampolla. Estás células se conocen como células acantolíticas, son redondeadas, con núcleo hipercromático de mayor tamaño y basófilas.
Histopatología:
Se encuentra un ampolla en la parte profunda de la epidermis por encima de la capa basal (ampolla suprabasal), con células acantolíticas. Las células basales se despegan unas de otras, pero no de su base y dan la apariencia de una hilera de lápidas o tumbas. Puede haber un infiltrado en la epidermis por eosinófilos y esto se conoce como espongiosis eosinofílica. En los anexos también se puede observar el fenómeno de acantolisis.
Pénfigo Vegetante
Es una variante del Pénfigo Vulgar y es bastante raro.
La topografía es axilas, ingles, superficies flexoras, cavidad oral. Morfológicamente vamos a encontrar: tejido de granulación hipertrófico, pústulas, erosiones de ampollas previas.
Se ha asociado a lengua cerebriforme.
Histopatología: Hay hiperqueratosis con paraqueratosis, espongiosis eosinofílica que puede llevar a pústulas eosinofílicas. Hendiduras o ampollas suprabasales, hay una papilomatosis importante que da la imagen de vellosidades y una acantosis muy marcada.
El curso del pénfigo vulgar y vegetante es con remisiones y exacerbaciones. Un 40% entra en remisión. Un 15% a un 45% de los pacientes con pénfigo vulgar fallece. Las causas de muerte más frecuentes son: sepsis y embolismo pulmonar. Muchos pacientes presentan recurrencias.
Tratamiento
El tratamiento del penfigo vulgar suele incluir el uso de medicamentos que modulan el sistema inmune, como corticosteroides, inmunosupresores y agentes biológicos. El objetivo del tratamiento es controlar la enfermedad y prevenir la aparición de nuevas ampollas.
Los corticosteroides son medicamentos que reducen la inflamación y suelen ser el primer tratamiento para el penfigo vulgar. Se inicia con 120 mg de prednisona y se aumenta de 60mg a 120mg cada 5 días hasta que no haya aparecimiento de nuevas lesiones. La dosis final se mantiene por 6 semanas y luego se empieza a disminuir hasta llegar a una dosis de mantenimiento. Hay que vigilar por los efectos sistémicos que pueden darnos las dosis altas de esteroides.
Otros medicamentos inmunosupresores que se pueden utilizar concomitantemente son: azatioprina y ciclofosfamida a dosis de 1mg/kg/día.
Los medicamentos biológicos que se utilizan en el tratamiento del penfigo vulgar son aquellos que actúan directamente sobre el sistema inmune para modificar su actividad. Estos medicamentos se utilizan en casos más graves de penfigo vulgar que no han respondido a otros tratamientos, como corticosteroides y inmunosupresores.
Los medicamentos biológicos utilizados en el tratamiento del penfigo vulgar incluyen:
Rituximab: es un anticuerpo monoclonal que se une a una proteína llamada CD20, que se encuentra en las células B, un tipo de células del sistema inmune. Al unirse a esta proteína, rituximab impide que las células B se dividan y se reproduzcan, lo que reduce la cantidad de células B en el cuerpo y disminuye la producción de anticuerpos.
Eculizumab: es un anticuerpo monoclonal que se une a una proteína llamada C5, que se encuentra en el sistema complemento, una parte del sistema inmune. Al unirse a esta proteína, eculizumab impide que el sistema complemento se active y evita la inflamación y la destrucción de las células de la piel y de las mucosas.
Tocilizumab: es un anticuerpo monoclonal que se une a una proteína llamada interleucina-6 (IL-6), que es una sustancia química que se produce durante la inflamación y que puede contribuir a la aparición de ampollas en el penfigo vulgar. Al unirse a IL-6, tocilizumab impide que esta proteína actúe y reduce la inflamación.
Otras modalidades de tratamiento incluyen: oro parenteral, plasmaferreris, fotoforesis extracorporal, dapsona.
PENFIGO FOLIACEO
Se caracteriza por presentar erosiones superficiales con eritema, escamas y costras, pueden haber pequeñas ampollas flácidas y superficiales. Se puede iniciar en cara o tronco y luego alcanzar grandes áreas de la superficie corporal. Casi no afección de mucosas.
El antígeno es la desmogleina 1. Se encuentran depósitos de IgG en la epidermis, especialmente en las capas más superficiales de está.
Histología: Se aprecia acantolisis en la epidermis superior, en la capa granular o por debajo de esta lo que lleva a ampollas subcórneas. En la granulosa pueden haber células disqueratósicas. Hay espongiosis eosinofílica.
En Brasil se encuentra un pénfigo foliaceo endémico que se ha denominado Fuego Salvaje, es indiferenciable histológica e inmunológicamente uno de otro. El Fuego Salvaje es más frecuente en niños y adolescentes
Pénfigo Eritematoso o Seborreico o Síndrome de Senear Usher.
Es una variante del pénfigo foliaceo.
La topografía es en áreas seborreicas: nariz, pliegues nasogenianos, área malar, tronco superior, región preauricular. La morfología se caracteriza por presentar lesiones hiperqueratosicas con escama y eritema. Las ampollas son flácidas y superficiales, hay erosiones superficiales. Casi no hay compromiso oral ni otras mucosas.
Histopatología: Se encuentran tapones córneos con polimorfonucleares, hiperqueratosis en “canasta”, ampollas subcórneas con eritrocitos, acantosis regular. Las hendiduras o ampollas se aprecian por debajo de la capa granulosa o en ella.
El pénfigo foliaceo, así como el pénfigo eritematoso presentan un curso benigno.
Tratamiento: Esteroides a dosis de 40 mg/día son suficientes para que la enfermedad entre en remisión.
PENFIGO HERPETIFORME
Esta es una variante rara de reciente descripción.
Se presentan en regiones flexoras múltiples vesículas, erosiones superficiales, pápulas, bulas o costras, agrupadas en un patrón herpetiforme.
El prurito es intenso y este es el síntoma principal.
El antígeno es la desmogleina 1 de los desmosomas.
Histopatológicamente se caracteriza por presentar espongiosis eosinofílica y pueden haber pústulas llenas de eosinófilos, puede haber un infiltrado epidérmico por neutrófilos.
En la inmunofluorescencia directa vamos a encontrar depósitos de IgG en la superficie epidérmica.
El tratamiento es con dapsona de 100mg a 300mg al día con o sin dosis bajas de prednisona.
PENFIGO IGA
Se da en adultos usualmente mayores de 45 años.
Esta es otra variante nueva de pénfigo.
Topografía: Ingles, axilas, tronco en el abdomen.
Morfología: Pústulas y/o vesículas sobre una piel sana o eritematosa. Las lesiones pueden tomar formas anulares o circinadas
Es raro en compromiso de mucosas.
Las pústulas o vesículas se encuentran en la epidermis, pueden ser subcórneas o suprabasales. Hay infiltrado por neutrófilos.
El antígeno identificado es la desmocolina 1 y la desmogleina 3.
PENFIGO PARANEOPLASICO
Es un pénfigo que se ha asociado a malignidad.
Los síntomas inician en mucosa oral. Se aprecian zonas extensas de leucoplasia con ulceraciones muy dolorosas, que hacen difícil la ingesta de alimentos. Esta afección oral es de difícil tratamiento, con muy poca mejoría, otras mucosas también pueden estar comprometidas.
En la piel en el tronco, cuero cabelludo y extremidades proximales, se pueden observar vesículas y pápulas eritematosas. También se pueden apreciar lesiones en Diana. Pueden estar presentes lesiones liquenoides en cualquier topografía, antes descrita y en palmas y plantas.
Las Neoplasias a las cuales se ha asociado el pénfigo Paraneoplásico son las siguientes:
Linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica, timoma, tumor de Castleman (Hiperplasia Angiofolicular de Ganglios Linfáticos), liposarcomas, linfomas de células T.
Histologicamente, se encuentra acantolisis y ampollas intra-epidérmicas, en muchas ocasiones la imagen histológica es parecida a la del pénfigo vulgar.
El antígeno que se ha identificado son proteínas de la familia de las plaquinas y desmogleinas.
PENFIGO INDUCIDO POR DROGAS
La manifestaciones clínicas son muy parecidas a la del pénfigo foliaceo.
Los medicamentos a los cuales se ha asociado son: Penicilamina, piroxicam, rifampicina, captopril, fenobarbital.
EXAMENES DE LABORATORIO:
En todos los pacientes con pénfigo se deben de enviar los siguientes exámenes de laboratorio que ayudarán ha hacer el diagnóstico adecuado.
Hemograma: puede presentar eosinofilia.
Biopsia: De una ampolla de menos de 24 horas de evolución, pues, después de 24 horas puede haber una regeneración del piso de la ampolla lo que dificulta ver el nivel al cual se encuentra.
Inmunofluorescencia directa: Se encontrarán depósitos de inmunoglobulinas específicas y en patrones específicos.
Inmunofluorescencia indirecta: Se encotrarán depósitos de inmunoglobulinas específicas.
PENFIGOIDE (Penfigoide Ampollar)
Enfermedad ampollosa, adquirida caracterizada por ampollas subepidérmicas y depósito de anticuerpos y complemento en la zona de la unión dermo-epidermica.
Es 2 veces más frecuente que el pénfigo vulgar. La incidencia es alrededor de 1:100,000, afecta igualmente hombres y mujeres. Se da sobre todo en pacientes por arriba de los 60 años.
El Antígeno del penfigoide está localizado dentro del queratinocito basal, asociado al hemidesmosoma. Una parte de la molécula traspasa la membrana plasmática y se encuentra extracelularmente en la lámina lucida. Estas moléculas tiene un preso de 230 Kd. y de 180 Kd .
Contra este antígeno se encuentran inmunoglobulinas del tipo IgM e IgG.
La ampolla que se forma es sub-basal, y su techo es la epidermis.
Se desconoce cual es la causa de esta producción de anticuerpos.
Cuadro clínico:
Las ampollas son grandes, tensas y pueden estar sobre una piel normal o eritematosa.
Puede haber máculas eritematosas, pápulas y placas de urticariales.
Nikolsky (+)
Topografía más frecuente: Parte baja de abdomen, ingles, regiones flexoras de brazos y piernas. Las mucosas se afectan en un 10-40% de los casos.
Exámenes de laboratorio:
Eosinofilia en 50% de pacientes
Biopsia: Ampolla sub basal. Hay en la dermis, acúmulos extensos de eosinófilos, algunos mononucleares y neutrófilos, especialmente alrededor de los vasos dérmicos y en la cavidad ampollar.
Inmunofluorescencia directa va a mostrar: IgG, IgM depositado por debajo de la membrana basal.
El Penfigoide se ha asociado a:
psoriasis
Enfermedades de colágena: Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico
Vitiligo
Polimiositis
Timoma
Miastemia gravis
Colitis ulcerativa
Tratamiento:
Elección: Prednisona 1 mg/kg/d
Azatioprima 1 mg/kg/d
Ciclofosfamida
Evolución: La enfermedad ya con un tratamiento adecuado sigue un curso benigno y autolimitado
DERMATITIS HERPETIFORME
Fue descrita por Louis Duhring en 1884.
Es una enfermedad pápulo ampollosa crónica intensamente pruriginosa, simétricamente distribuida en superficies extensoras.
SE ha asociado al antígeno de histocompatibilidad HLA-B8 y DR 3
En la inmunofluorescencia directa se puede observar depósitos de IgA con un patrón granular en unión dermo epidérmica.
Cuadro clínico:
Se ve con mayor frecuencia en pacientes jóvenes en la segunda y tercera década de la vida.
La topografía son regiones extensoras de miembros superiores, inferiores, tronco, glúteos, sacro, hombros.
Las lesiones elementales que predominan son las ampollas, placas urticariales, costras, erosiones, hipo e hiperpigmentación residual. Las lesiones cuarán con cicatriz por afección de dermis.
El paciente se queja de un prurito intenso y quemante. Casi no afecta mucosas.
Un 80% de los pacientes van a presentar cambios microscópicos en mucosa de intestino:
– Atrofia de vellosidades
– IgA en membrana basal de mucosa intesttinal, similar a enfermedad celíaca.
Un 20% presenta síntomas del sistema digestivo como: esteatorrea. Se asocia a una intolerancia al gluten.
Exámenes de laboratorio:
Biopsia: Ampollas multiloculares intradérmicas (sub-basales) que luego se vuelven uniloculares. Se aprecian acúmulos de neutrófilos y algunos eosinófilos en el vértice de las papilas dérmicas. Infiltrado moderado en la dermis subpapilar por neutrófilos y eosinófilos.
Inmunofluorescencia Directa: IgA en zona de la unión con un patrón granular.
Tratamiento:
Diaminodifenilsulfona 100mg a 200 mg al día.
Sulfapiridina
Dieta libre de gluten: evita recurrencias.
DERMATITIS LINEAL IGA (Dermatosis Ampollar Crónica de la Infancia)
La Clínica es muy similar a la Dermatitis Herpetiforme pero se presenta principalmente en niños.
Hay depósitos de IgA con disposición lineal en unión dermo epidérmica.
PENFIGO BENIGNO FAMILIAR (Enfermedad de Hailey Hailey).
Es una enfermedad autosómica dominante.
Se presenta en la segunda década de la vida.
Se debe a un defecto en la unión de los tonofilamentos a los desmosomas.
Se ha identificado una mutación en un gen llamado desmogleína 3 (DSG3) que está presente en algunos casos de pénfigo benigno familiar.
Topografía: Afecta las axilas, ingles, región cervical posterior, pliegues antecubitales, región perineal
Morfología: Presenta múltiples vesículas pequeñas sobre una piel eritematosas. Hay costras serosas y serohemáticas y tejido de granulación.
Biopsia:
Vesículas suprabasales con células acantolíticas aisladas. Cuerpos “redondos” en la capa granulosa y espinosa de la epidermis. Las células de la epidermis van a separarse muy poco entre si dando una imagen de una “pared de ladrillo derrumbada”. Acantosis. En la dermis hay papilomatosis y un infiltrado linfocitario moderado.
La enfermedad cursa con remisiones y exacerbaciones.
Tratamiento:
El tratamiento debe de darse cuando la enfermedad presenta una exacerbación. Se puede dar tetraciclinas 2gr al día.
La enfermedad responde también a los esteroides orales. Prednisona 40 mg/día.